Seleccionar página

¿Mi plan cubre mis medicamentos?

La mayoría de los planes de salud incluyen amplia cobertura de medicamentos recetados con la intención de reducir sus costos de bolsillo. Es importante comprender que, si bien usted tiene acceso a una amplia gama de medicamentos, cualquier medicamento incluido en la lista aprobada de su plan (también conocida como formulario) es típicamente menos caro.

Para comprender mejor la cobertura de medicamentos recetados de su plan de salud:

  • Visite el sitio web de su compañía de seguros o llámelos para revisa los medicamentos recetados que cubre su plan y cuánto deberá pagar de costos de bolsillo:

 

Seguro de salud
Compañía
Farmacia
Recursos
Formulario Servicio al cliente
Blue Cross y Blue Shield
de Rhode Island
Haga clic aquí Formulario 1-855-690-2583
Neighborhood Health Plan de Rhode Island Haga clic aquí Formulario 1-800-459-6019

 

  • Haga lo siguiente para revisar el Resumen de Beneficios y Cobertura de su plan:
    • Inicie sesión en la cuenta en línea de su compañía de seguros de salud
    • Inicie sesión en la página de su cuenta de HealthSource RI y haga clic en la descripción detallada de su plan de salud.
    • Encuentre su plan y los detalles del mismo a través de la Herramienta de Ahorros de HealthSource RI.
  • Revise los materiales de cobertura que su proveedor de seguros de salud le envió por correo.
¿Cómo están clasificados los medicamentos recetados? ¿Cuáles son los niveles de medicamentos recetados?

Medicamentos con nombre de la marca

Los medicamentos con nombre de la marca han sido desarrollados por la compañía que tiene los derechos legales para venderlos. Cuando esos derechos caducan, otras compañías farmacéuticas pueden hacer una copia de los medicamentos con nombre de la marca (genéricos). Los medicamentos con nombres de la marca pueden resultar más familiares para el consumidor porque son publicitados con más frecuencia. Los medicamentos con nombre registrado son más caros que los genéricos.

Medicamentos genéricos

Los medicamentos genéricos pueden ser copias de los medicamentos con nombre registrado o medicamentos con nombres registrados cuyas patentes han caducado. Los medicamentos de nombre de la marca y los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos, efectividad y dosis. La Administración de Alimentos y Fármacos de los EE. UU. (FDA) exige que los medicamentos genéricos cumplan con las mismas normas elevadas de pureza, calidad y efectividad. Los medicamentos genéricos son casi siempre más baratos que los medicamentos de nombres de la marca.

Medicamentos preferidos, no preferidos y de especialidades

Los planes de salud a menudo estructuran sus formularios en grupos de precios / niveles de medicamentos.. Algunos medicamentos están en los grupos de menor precio y le costarán menos dinero. Otros medicamentos están en los grupos de mayor precio y le costarán más dinero. Los medicamentos preferidos son, por lo general, los más baratos, tanto para usted como para su compañía de seguros. Los medicamentos no preferidos y de especialidades son los más caros, tanto para usted como para su compañía de seguros.

Los medicamentos en la Lista de Medicamentos Seleccionados de  La Administración de Alimentos y Fármacos de los EE. UU. (FDA)  están agrupados en niveles. Son varios los factores que determinan en qué nivel se ubica un medicamento. Estos factores incluyen:

  • El costo del medicamento
  • El costo del medicamento en comparación con otros que se usan para el mismo tipo de tratamiento
  • La disponibilidad de opciones de venta directa
  • Otros factores clínicos y de costos

Las listas de medicamentos recetados cambian continuamente. Para obtener la información más actualizada, consulte a su compañía de seguros de salud.

¿Qué puedo hacer si estoy en la farmacia y me dicen que mi plan ya no cubre mi medicamento?

En algunos casos, las compañías de seguros de salud le ofrecerán una reposición de su medicamento por única vez después que se inscribe en un plan nuevo. Pregúntele a su compañía de seguros si ofrecen una reposición por única vez hasta que pueda considerar los pasos a seguir con su médico.

Si usted no pudiera obtener una reposición por única vez, tiene el derecho de seguir el proceso de excepciones de medicamentos de su compañía de seguros, que le permite solicitar medicamentos recetados que no son normalmente cubiertos por su plan de salud.. Como los detalles de los procesos de excepción de todos los planes de salud son diferentes, deberá ponerse en contacto con su compañía de seguros para obtener más detalles.

Generalmente, para solicitar cobertura de medicamentos recetados por medio del proceso de excepción, su médico debe confirmar a su plan de salud (oralmente o por escrito) que el medicamento es adecuado para su condición médica con base en uno o más de los siguientes factores:

  • Todos los otros medicamentos cubiertos por el plan no han sido o no serán tan eficaces como el medicamento que usted está solicitando
  • Cualquiera de los medicamentos alternativos cubierto por su plan han ocasionado, u ocasionarían, efectos secundarios que pueden resultar dañinos para usted
  • Si hubiera un límite en la cantidad de dosis que se le autorizan a usted:
    • Que la dosificación permitida no ha sido efectiva para su condición, o que
    • El medicamento probablemente no será efectivo para usted, con base en su composición física o mental. Por ejemplo, con base en su peso corporal, usted podría necesitar más dosis que las permitidas en su plan.

Si su excepción es aprobada:

  • En la mayoría de los casos, su plan de salud aprobará el medicamento como cubierto y le cobrará a usted el copago que se aplica a los medicamentos más caros cubiertos por el plan (por ejemplo, un medicamento con nombre de marca, no preferido).

En muchos casos, el monto que usted paga por el medicamento generalmente se tomará en cuenta para sus límites deducibles y/o máximo pago de bolsillo; deberá confirmar esta práctica con su proveedor de seguro de salud.

Los siguientes son algunos vínculos útiles:

Blue Cross & Blue Shield de Rhode Island

Neighborhood Health Plan de Rhode Island

¿Puedo obtener el medicamento no cubierto durante el proceso de excepciones?

Mientras usted esté en el proceso de excepciones, su plan podría darle acceso al medicamento solicitado hasta que se tome una decisión.

¿Puedo ir a mi farmacia de siempre para obtener mi medicamento?

De la misma manera en que los diferentes planes de salud cubren los diferentes medicamentos, los diferentes planes de salud le permitirán obtener sus medicamentos de distintas farmacias (denominadas “farmacias de la red de cobertura”). Póngase en contacto con su compañía de seguros o visite la página web de la compañía para averiguar si su farmacia de siempre está en la red correspondiente a su plan y, si no fuera así, qué farmacias de su área están en la red. También puede obtener información sobre los servicios de envíos de medicamentos recetados que se ofrecen por correo.

HealthSource RI te conecta con seguro médico y dental de estas empresas:

BCBS logo
BCBS logo

Individuous y familias: 1-855-840-4774

lunes - viernes 8:00 am - 6:00 pm
MENUMENU