Meu plano cobre meus medicamentos?

Medicamentos de marca

Medicamentos de marca são desenvolvidos pela empresa que detém os direitos legais para vendê-los. Quando esses direitos expiram, outras empresas farmacêuticas podem fazer uma cópia dos medicamentos de marca (genéricos). Medicamentos de marca podem ser mais familiares ao consumidor porque são anunciados com mais frequência. Medicamentos de marca geralmente são mais caros do que os genéricos.

Medicamentos genéricos

Medicamentos genéricos são cópias de medicamentos de marca ou medicamentos de marca com patentes expiradas. Medicamentos de marca e genéricos têm os mesmos princípios ativos, concentração e dosagem. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA exige que os medicamentos genéricos atendam aos mesmos altos padrões de pureza, qualidade, segurança e concentração. Medicamentos genéricos são quase sempre mais baratos do que medicamentos de marca.

Medicamentos preferenciais, não preferenciais e especiais

Os planos de saúde costumam estruturar seus formulários em grupos de preços/níveis de medicamentos. Alguns medicamentos estão em grupos de preços mais baixos e custam menos. Outros medicamentos estão em grupos de preços mais altos e custam mais. Medicamentos preferenciais geralmente são os mais baratos para você e sua seguradora. Medicamentos não preferenciais e especializados são os mais caros, tanto para você quanto para sua seguradora.

Os medicamentos na Lista de Medicamentos Selecionados da FDA são agrupados em níveis. Diversos fatores determinam em qual nível um medicamento é classificado. Esses fatores incluem:

• O custo do medicamento
• O custo do medicamento em comparação com outros medicamentos usados ​​para o mesmo tipo de tratamento
• A disponibilidade de opções de venda livre
• Outros fatores clínicos e de custo

As listas de medicamentos prescritos estão sempre mudando. Para obter as informações mais atualizadas, consulte seu plano de saúde.

Em alguns casos, os planos de saúde oferecem uma recarga única do seu medicamento após a sua adesão a um novo plano. Pergunte ao seu plano se eles oferecem essa opção até que você possa discutir os próximos passos com seu médico.

Caso não consiga uma recarga única, você tem o direito de seguir o processo de exceções para medicamentos da sua seguradora, que permite solicitar medicamentos prescritos que normalmente não são cobertos pelo seu plano de saúde. Como os detalhes do processo de exceções de cada plano de saúde são diferentes, você precisará entrar em contato com sua seguradora para obter mais informações.

Geralmente, para solicitar cobertura de medicamentos prescritos por meio do processo de exceções, seu médico deve confirmar ao seu plano de saúde (oralmente ou por escrito) que o medicamento é apropriado para sua condição médica com base em um ou mais dos seguintes:

• Todos os outros medicamentos cobertos pelo plano não foram ou não serão tão eficazes quanto o medicamento que você está solicitando
• Qualquer medicamento alternativo coberto pelo seu plano causou ou pode causar efeitos colaterais que podem ser prejudiciais a você
• Se houver um limite no número de doses permitidas:
  • Que a dosagem permitida não funcionou para sua condição, ou
  • O medicamento provavelmente não funcionará para você com base na sua constituição física ou mental. Por exemplo, com base no seu peso corporal, você pode precisar tomar mais doses do que o permitido pelo seu plano.

Se sua exceção for aprovada:

• Na maioria dos casos, seu plano de saúde aprovará o medicamento como coberto e cobrará a coparticipação aplicável aos medicamentos mais caros já cobertos pelo plano (por exemplo, um medicamento de marca não preferencial).

Em muitos casos, o valor que você paga pelo medicamento geralmente contará para sua franquia e/ou limites máximos de desembolso. Você precisará confirmar essa prática com seu provedor de seguro de saúde.

Aqui estão alguns links úteis:

Cruz Azul e Escudo Azul de Rhode Island

• Recursos de Farmácia
• Formulário de solicitação de autorização prévia
• Reclamações e Recursos

Plano de Saúde do Bairro de Rhode Island

• Recursos de Farmácia
• Formulário de solicitação de autorização prévia

Enquanto você estiver no processo de exceções, seu plano poderá lhe dar acesso ao medicamento solicitado até que uma decisão seja tomada.

Assim como diferentes planos de saúde cobrem diferentes medicamentos, diferentes planos de saúde permitem que você adquira seus medicamentos em diferentes farmácias (chamadas de "farmácias credenciadas"). Entre em contato com sua seguradora ou visite o site dela para descobrir se sua farmácia habitual está credenciada pelo seu plano e, caso contrário, quais farmácias em sua região estão credenciadas. Você também pode se informar sobre os serviços de entrega de receitas médicas oferecidos pelo correio.