Glosario de individuos y familias
Glosario de términos
Aprenda el lenguaje de la atención médica
Servicios de aborto
La ley federal prohíbe el uso de fondos federales, incluyendo los créditos fiscales para primas del Mercado de Seguros Médicos, para servicios de aborto, excepto en casos limitados de violación, incesto o si una mujer sufre una lesión o enfermedad potencialmente mortal que la pondría en peligro de muerte a menos que se realice un aborto. Los planes de salud del Mercado de Seguros Médicos pueden cubrir los servicios de aborto de diferentes maneras:
- Cobertura del aborto, con algunas restricciones
- Cobertura de aborto para servicios que no pueden pagarse con fondos federales (conocidos como servicios de aborto “no Hyde”)
- Sin cobertura del aborto
Comuníquese con el proveedor de su plan para obtener información sobre la cobertura de los servicios de aborto.
Cobertura asequible
La cobertura del empleador se considera asequible, en lo que respecta al crédito fiscal para primas, si la parte del empleado en la prima anual del plan individual más económico no supera el 9.56 % de los ingresos anuales del hogar. Quienes reciben una cobertura del empleador asequible y con un valor mínimo no son elegibles para el crédito fiscal para primas.
Apelar
Una solicitud para que su asegurador de salud o plan revise una decisión o una queja nuevamente.
Límite anual
Muchos planes de seguro médico imponen límites en dólares a las reclamaciones que la aseguradora pagará durante el año del plan. La ley PPACA prohíbe los límites anuales para las prestaciones esenciales en los años del plan que comiencen después del 23 de septiembre de 2010.
Cantidad permitida
Monto máximo en el que se basa el pago por los servicios de salud cubiertos. Esto puede denominarse "gasto elegible", "asignación de pago" o "tarifa negociada". Si su proveedor cobra más del monto permitido, podría tener que pagar la diferencia. (Consulte Facturación de saldo).
Medicamentos de marca
Un medicamento vendido por una compañía farmacéutica con un nombre o marca comercial específicos y que está protegido por una patente. Los medicamentos de marca pueden estar disponibles con receta o sin receta.
Blue Cross Blue Shield
Una compañía de seguros de salud local que ofrece cobertura a través de HealthSource RI.
Beneficios
Los artículos o servicios de atención médica cubiertos por un plan de seguro médico. Los beneficios cubiertos y los servicios excluidos se definen en los documentos de cobertura del plan. En Medicaid o CHIP, los beneficios cubiertos y los servicios excluidos se definen en las normas estatales del programa.
Año de beneficios
Un año de cobertura de beneficios bajo un plan de seguro médico individual. El año de beneficios para planes individuales y familiares, adquiridos dentro o fuera de HealthSource RI, comienza el 1 de enero de cada año y termina el 31 de diciembre del mismo año. Su cobertura termina el 31 de diciembre, incluso si comenzó después del 1 de enero. Cualquier cambio en los beneficios o tarifas de un plan de seguro médico se realiza al inicio del año calendario. El plazo para el seguro del empleador puede variar según la fecha en que la empresa adquirió originalmente su cobertura médica.
Cruz Azul Dental
Una compañía de seguros de salud local que ofrece cobertura dental a través de HealthSource RI.
Facturación de saldo
Se refiere a los casos en que un proveedor le factura la diferencia entre su cargo y el monto permitido. Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $100 y el monto permitido es de $70, el proveedor podría facturarle los $30 restantes. Un proveedor preferente no puede facturarle el saldo de los servicios cubiertos.
COBRA
Una ley federal que le permite mantener temporalmente su cobertura médica tras la finalización de su empleo, la pérdida de la cobertura como dependiente del empleado cubierto o cualquier otro evento que lo justifique. Si elige la cobertura COBRA, paga el 100 % de las primas, incluyendo la parte que pagaba el empleador, más una pequeña tarifa administrativa. También puede inscribirse individualmente en HealthSource RI y podría calificar para recibir asistencia.
Información
Una solicitud de pago que usted o su proveedor de atención médica presenta a su aseguradora de salud cuando obtiene artículos o servicios que cree que están cubiertos.
Complicaciones del embarazo
Afecciones debidas al embarazo, parto y nacimiento que requieren atención médica para prevenir daños graves a la salud de la madre o del feto. Las náuseas matutinas y una cesárea no urgente no son complicaciones del embarazo.
Coseguro
Su parte de los costos de un servicio médico cubierto, calculada como un porcentaje (por ejemplo, el 20 %) del monto permitido para el servicio. Usted paga el coaseguro más cualquier deducible que deba. Por ejemplo, si el monto permitido por el seguro médico o plan para una consulta es de $100 y usted ya ha alcanzado su deducible, su pago del coaseguro del 20 % sería de $20. El seguro médico o plan paga el resto del monto permitido.
Copago
Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que paga por un servicio de salud cubierto, generalmente al recibirlo. La cantidad puede variar según el tipo de servicio de salud cubierto.
Lista de medicamentos/Formulario
Lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan de medicamentos recetados u otro plan de seguro que ofrece beneficios de medicamentos recetados. También se denomina formulario.
Asociacion Domestica / Pareja de Hecho
Dos personas que viven juntas y comparten una vida doméstica, pero no están casadas ni unidas por una unión civil. En algunos estados, las parejas de hecho tienen garantizados ciertos derechos legales, como las visitas al hospital.
Cobertura dependiente
Cobertura de seguro para miembros de la familia del titular de la póliza, como cónyuges, hijos o parejas.
Cobertura dental
Beneficios que ayudan a cubrir el costo de las visitas al dentista para servicios básicos o preventivos, como limpiezas dentales, radiografías y empastes. En el Mercado de Seguros Médicos, la cobertura dental está disponible como parte de un plan médico integral o de forma independiente a través de un plan dental independiente.
Delta Dental
Un proveedor de seguros dentales que ofrece cobertura a través de HealthSource RI.
Equipo médico duradero (DME)
Equipos y suministros solicitados por un profesional de la salud para uso diario o prolongado. La cobertura para equipo médico duradero puede incluir: equipo de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o tiras reactivas para análisis de sangre para diabéticos.
Deducible
El monto que debe por los servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan de seguro médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, su plan no le pagará nada hasta que haya pagado $1,000 por los servicios cubiertos. Algunos planes pagan ciertos servicios de atención médica antes de que usted haya alcanzado su deducible.
Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos
Según la ley estatal, la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos (EOHHS) actúa como “la principal agencia del poder ejecutivo del gobierno estatal” responsable de gestionar los departamentos de: Salud (DOH); Servicios Humanos (DHS); Niños, Jóvenes y Familias (DCYF); y Atención Médica Conductual, Discapacidades del Desarrollo y Hospitales (DBDDH).
La EOHHS está designada por ley estatal como la agencia estatal única de Medicaid y, como tal, administra el principal programa de atención médica del estado, financiado con fondos públicos. RI Medicaid, como se conoce al programa, brinda cobertura médica a adultos, niños y ancianos de bajos ingresos sin seguro médico, así como a personas con discapacidades y necesidades especiales que, de otro modo, no podrían costear ni obtener los servicios y el apoyo que necesitan para llevar una vida sana, segura e independiente.
Visite www.eohhs.ri.gov para más información.
Plan de Organización de Proveedores Exclusivos (EPO)
Un plan de atención administrada en el que los servicios están cubiertos solo si usted acude a médicos, especialistas u hospitales de la red del plan (excepto en caso de emergencia).
Beneficios de salud esenciales
La Ley de Atención Médica Asequible exige que los planes de salud de HealthSource RI ofrezcan un paquete integral de artículos y servicios, conocidos como beneficios esenciales de salud. Estos beneficios deben incluir artículos y servicios dentro de al menos las siguientes 10 categorías: servicios ambulatorios; servicios de emergencia; hospitalización; atención de maternidad y neonatal; servicios de salud mental y para trastornos por consumo de sustancias, incluyendo el tratamiento de la salud conductual; medicamentos recetados; servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación; servicios de laboratorio; servicios preventivos y de bienestar, y manejo de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, incluyendo atención bucodental y de la vista.
Servicios excluidos
Servicios de atención médica que su seguro o plan de salud no paga o cubre.
Servicios de Emergencia
Evaluación de una condición médica de emergencia y tratamiento para evitar que la condición empeore.
Atención en la sala de emergencias
Servicios de emergencia que recibes en una sala de emergencias.
Transporte médico de emergencia
Servicios de ambulancia para una condición médica de emergencia.
Condición médica de emergencia
Una enfermedad, lesión, síntoma o condición tan grave que una persona razonable buscaría atención médica de inmediato para evitar daños graves.
Formulario/Lista de medicamentos
Una lista de medicamentos recetados que cubre un plan de salud, organizada en niveles o categorías de precios.
Drogas genericas
Un medicamento con receta que tiene la misma fórmula de ingrediente activo que un medicamento de marca. Los medicamentos genéricos suelen ser más económicos que los de marca. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que estos medicamentos son tan seguros y eficaces como los de marca.
Guardian
Proveedor de seguros dentales
Queja
Una queja que usted comunica a su aseguradora o plan de salud.
Método de deducible familiar híbrido
Todos los deducibles pagados cuentan para el monto del deducible familiar, pero un individuo nunca pagará más que su deducible individual.
Plan de salud con deducible alto (HDHP)
Un plan que cuenta con deducibles más altos que los planes de seguro tradicionales. Los planes de salud con deducibles altos (HDHP) se pueden combinar con una cuenta de ahorros de salud o un acuerdo de reembolso de salud para permitirle pagar los gastos médicos de bolsillo calificados antes de impuestos.
Cuenta de Ahorros de Salud (HSA)
Un plan de Cuenta de Ahorros para la Salud (FSA) permite a los clientes contribuir a una cuenta independiente exenta de impuestos que puede utilizarse para gastos médicos calificados. Los fondos aportados a la cuenta no están sujetos al impuesto federal sobre la renta al momento del depósito. Los fondos deben utilizarse para cubrir gastos médicos calificados, como deducibles y copagos. A diferencia de una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA), los fondos se transfieren de un año a otro si no se gastan.
Niveles/categorías de metales del plan de salud
Los planes a través de HealthSource RI se dividen principalmente en tres categorías de planes de salud: Bronce, Plata y Oro, según el porcentaje que el plan paga del costo general promedio de brindar beneficios de salud esenciales a los miembros.
La categoría de plan que elija afecta el monto total que probablemente gastará en sus beneficios de salud durante el año. Los porcentajes que el plan gastará, en promedio, son 60% (Bronce), 70% (Plata), 80% (Oro) y 90% (Platino). Esto no es lo mismo que el coaseguro, en el que usted paga un porcentaje específico del costo de un servicio específico.
Hospitalización
Atención hospitalaria que requiere ingreso hospitalario y, por lo general, una estancia de una noche. Una estancia de una noche en observación podría considerarse atención ambulatoria.
Atención ambulatoria hospitalaria
Atención en un hospital que generalmente no requiere pasar la noche en el hospital.
Servicios de hospicio
Servicios para brindar consuelo y apoyo a las personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y sus familias.
Cuidado de la salud en el hogar
Servicios de atención médica que una persona recibe en casa.
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Un tipo de plan de seguro de salud que generalmente limita la cobertura a la atención de médicos que trabajan o tienen contrato con la HMO. Por lo general, no cubre la atención fuera de la red, excepto en caso de emergencia. Una HMO puede exigirle que viva o trabaje en su área de servicio para ser elegible para la cobertura. Las HMO a menudo brindan atención integral y se enfocan en la prevención y el bienestar.
Agencia de Seguro médico
Un contrato que requiere que su aseguradora de salud pague parte o la totalidad de sus costos de atención médica a cambio de una prima.
Servicios de habilitación
Servicios de atención médica que ayudan a una persona a desarrollar habilidades y funciones para la vida diaria. Por ejemplo, terapia para un niño que no camina ni habla a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, logopedia y otros servicios para personas con discapacidad en diversos entornos hospitalarios y ambulatorios.
Atención para Pacientes Internados en el Hospital
Atención médica que recibe cuando es admitido como paciente internado en un centro de atención médica, como un hospital o un centro de enfermería especializada.
Servicios dentro de la red
Servicios prestados por médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica con contrato con una aseguradora. Estos servicios se prestan a tarifas negociadas que suelen ser inferiores a las que una persona pagaría por su cuenta.
Copago dentro de la red
Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que paga por servicios de salud cubiertos a proveedores que tienen contrato con su seguro o plan médico. Los copagos dentro de la red suelen ser menores que los copagos fuera de ella.
Coaseguro dentro de la red
El porcentaje (por ejemplo, el 20 %) que paga del monto permitido por servicios de salud cubiertos a proveedores que tienen contrato con su seguro o plan médico. El coaseguro dentro de la red suele ser más económico que el coaseguro fuera de la red.
Valor mínimo
Un plan de salud cumple con este estándar si está diseñado para cubrir al menos el 60 % del costo total de los servicios médicos para una población estándar y si sus beneficios incluyen una cobertura sustancial de hospitalización y servicios médicos. Las personas a quienes se les ofrece una cobertura basada en el empleo con un valor mínimo y que se considera asequible no son elegibles para un crédito fiscal para las primas.
Cobertura Esencial Mínima (MEC)
El tipo de cobertura que una persona necesita para cumplir con el requisito de responsabilidad individual según la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Esto incluye pólizas de seguro médico individual, cobertura laboral, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y otras coberturas.
Médicamente necesario
Servicios o suministros de atención médica necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, dolencia o sus síntomas, y que cumplen con los estándares aceptados de la medicina.
Medicaid/Asistencia Médica
Un programa de seguro de salud conjunto federal-estatal que se ejecuta a nivel estatal y cubre a ciertos niños y adultos de bajos ingresos y personas con discapacidades.
Pagos máximos de bolsillo
El dinero que gasta cada año en atención médica (sin contar su prima mensual) no puede exceder el costo máximo de bolsillo de su plan de seguro médico. Una vez alcanzado el límite, estará protegido contra costos adicionales como copagos y coaseguros.
Managed Care
Una forma organizada de gestionar los costos, el uso y la calidad del sistema de salud. Los principales tipos de planes de atención administrada son las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), los planes de punto de servicio (POS) y las organizaciones de proveedores preferidos (PPO).
MAGI – Ingreso Bruto Ajustado Modificado.
La cifra utilizada para determinar si usted es elegible para créditos fiscales sobre las primas y otros ahorros para los planes de seguro médico de HealthSource RI y para Medicaid.
MAGI es su ingreso bruto ajustado (AGI) más lo siguiente, si corresponde: ingresos extranjeros no tributados, beneficios del Seguro Social no tributables e intereses exentos de impuestos.
Para muchas personas, el MAGI es idéntico o muy cercano a su ingreso bruto ajustado. El MAGI no incluye el Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI). MAGI no aparece como una línea en su declaración de impuestos.
Plan de salud del vecindario
Una compañía de seguros de salud que ofrece cobertura a través de HealthSource RI.
Proveedor no preferido
Un proveedor que no tiene contrato con su aseguradora o plan médico para brindarle servicios. Pagará más por consultar con un proveedor no preferido. Consulte su póliza para ver si puede acudir a todos los proveedores que tienen contrato con su seguro o plan médico, o si su seguro o plan médico tiene una red "escalonada" que le exige pagar más para consultar con algunos proveedores.
Network
Las instalaciones, proveedores y distribuidores que una aseguradora o plan de salud ha contratado para proporcionar servicios de atención médica.
Máximo/Límite de desembolso personal
El máximo que paga durante el período de una póliza (generalmente un año) antes de que su seguro o plan de salud comience a cubrir el 100% del monto permitido. Este límite nunca incluye la prima, los cargos por saldo facturado ni la atención médica que su seguro o plan de salud no cubre. Algunos seguros o planes de salud no incluyen todos sus copagos, deducibles, coaseguros, pagos fuera de la red u otros gastos para este límite.
Estimación de gastos de bolsillo
Una estimación del monto que puede tener que pagar por su cuenta para los costos de atención médica o medicamentos recetados. La estimación se realiza antes de que su plan de salud haya procesado un reclamo por ese servicio.
Gastos de bolsillo
Sus gastos de atención médica no reembolsados por el seguro. Los gastos de bolsillo incluyen deducibles, coaseguros y copagos por servicios cubiertos, además de todos los costos de servicios no cubiertos.
Periodo de inscripción abierta
Un período designado durante el cual los clientes pueden inscribirse o renovar su seguro médico. Para individuos y familias, el período de inscripción abierta se realiza una vez al año. Para el seguro de empleador, el período de inscripción abierta se realiza antes de la fecha de renovación o de inicio de la cobertura. Los empleados elegibles pueden elegir planes o realizar cambios en su inscripción (para empleados que renuevan). Los cambios incluyen: inscribirse en una nueva cobertura, cambiar de plan, cambiar la cobertura del plan (inscribir o dar de baja a dependientes), inscribirse en un plan dental y otros cambios.
Límite de gastos de bolsillo
El máximo que paga durante el período de una póliza (generalmente un año) antes de que su seguro o plan de salud comience a cubrir el 100% del monto permitido. Este límite nunca incluye la prima, los cargos por saldo facturado ni la atención médica que su seguro o plan de salud no cubre. Algunos seguros o planes de salud no incluyen todos sus copagos, deducibles, coaseguros, pagos fuera de la red u otros gastos para este límite.
Copago fuera de la red
Una cantidad fija (por ejemplo, $30) que paga por servicios de salud cubiertos de proveedores que no tienen contrato con su seguro médico. Los copagos fuera de la red suelen ser mayores que los copagos dentro de la red.
Coaseguro fuera de la red
El porcentaje (por ejemplo, el 40 %) que paga del monto permitido por servicios de salud cubiertos a proveedores que no tienen contrato con su seguro o plan médico. El coaseguro fuera de la red suele ser más costoso que el coaseguro dentro de la red.
Autorización Previa
Aprobación de un plan de salud que puede ser necesaria antes de recibir un servicio o surtir una receta para que el servicio o la receta estén cubiertos por su plan.
Proveedor de atención primaria (PCP)
Un médico (MD – Doctor en Medicina o DO – Doctor en Medicina Osteopática), enfermero especializado, enfermero clínico especialista o asistente médico, según lo permita la ley estatal, que brinda, coordina o ayuda a un paciente a acceder a una variedad de servicios de atención médica.
Atención primaria
Servicios de salud que cubren una gama de prevención, bienestar y tratamiento para enfermedades comunes. Los proveedores de atención primaria incluyen médicos, enfermeras, enfermeras practicantes y asistentes médicos. A menudo mantienen relaciones a largo plazo con usted y le aconsejan y tratan sobre una variedad de problemas relacionados con la salud. También pueden coordinar su atención con especialistas.
Servicios preventivos
Atención médica de rutina que incluye evaluaciones, chequeos y asesoramiento para prevenir enfermedades y otros problemas de salud. Los servicios preventivos son gratuitos.
Proveedor
Un médico (MD – Doctor en Medicina o DO – Doctor en Medicina Osteopática), un profesional de la salud o un centro de atención médica autorizado, certificado o acreditado según lo requiera la ley estatal.
Proveedor de atención primaria
Un médico (MD – Doctor en Medicina o DO – Doctor en Medicina Osteopática), enfermero especializado, enfermero clínico especialista o asistente médico, según lo permita la ley estatal, que brinda, coordina o ayuda a un paciente a acceder a una variedad de servicios de atención médica.
Médico de atención primaria
Un médico (MD – Doctor en Medicina o DO – Doctor en Medicina Osteopática) que brinda o coordina directamente una variedad de servicios de atención médica para un paciente.
Medicamentos Recetaros
Medicamentos y drogas que legalmente requieren receta médica.
Cobertura de medicamentos recetados
Seguro de salud o plan que ayuda a pagar medicamentos recetados.
Premium
La cantidad que se debe pagar por su seguro o plan de salud. Usted y/o su empleador generalmente lo pagan mensual, trimestral o anualmente.
Organización de proveedores preferidos (PPO)
Una red de proveedores de atención médica con la que una aseguradora ha negociado contratos para que sus asegurados reciban servicios de salud a precios reducidos. Las decisiones sobre su atención médica generalmente recaen en el paciente, quien selecciona a los proveedores y determina sus propias necesidades de servicios. Los pacientes tienen incentivos financieros para seleccionar proveedores dentro de la red PPO.
Proveedor Preferido
Un proveedor que tiene contrato con su aseguradora o plan médico para brindarle servicios con descuento. Consulte su póliza para ver si puede consultar a todos los proveedores preferidos o si su seguro o plan médico tiene una red escalonada que le exige pagar más para consultar a algunos proveedores. Su seguro o plan médico podría tener proveedores preferidos que también son proveedores participantes. Los proveedores participantes también tienen contrato con su aseguradora o plan médico, pero el descuento podría ser menor y usted podría tener que pagar más.
Preautorización
Una decisión de su aseguradora o plan de salud que establece que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero es médicamente necesario. A veces se denomina autorización previa, aprobación previa o precertificación. Su seguro o plan de salud puede requerir una preautorización para ciertos servicios antes de recibirlos, excepto en caso de emergencia. La preautorización no garantiza que su seguro o plan de salud cubra el costo.
Plan
Un beneficio que su empleador, sindicato u otro grupo patrocinador le brinda para pagar sus servicios de atención médica.
Servicios medicos
Servicios de atención médica que proporciona o coordina un médico autorizado (MD, Doctor en Medicina o DO, Doctor en Medicina Osteopática).
Plan de salud calificado
Según la Ley de Atención Médica Asequible, un plan de seguro certificado por HealthSource RI brinda beneficios de salud esenciales, cumple con los límites establecidos sobre participación en los costos (como deducibles, copagos y montos máximos de desembolso personal) y cumple con otros requisitos.
Departamento de Servicios Humanos de Rhode Island
El Departamento de Servicios Humanos ofrece una amplia gama de programas, servicios y beneficios a los residentes de Rhode Island. Los apoyos económicos incluyen el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP); la elegibilidad para Medicaid; RIWorks; el Programa de Asistencia para el Cuidado Infantil (CCAP); el Programa de Cuidado a Largo Plazo; el Programa de Asistencia Energética para Hogares de Bajos Ingresos (LIHEAP) y el Programa de Asistencia para la Climatización (WAP); la Asistencia Pública General; y las Subvenciones Globales para Servicios Comunitarios y Sociales. La Oficina de Servicios de Manutención Infantil establece la paternidad, localiza a los padres y crea, modifica y hace cumplir las órdenes de manutención infantil. La Oficina de Servicios de Rehabilitación gestiona la rehabilitación vocacional, la determinación de discapacidad y los servicios para personas ciegas y con discapacidad visual.
Visite www.dhs.ri.gov para más información.
Programa de referidos
Una orden escrita de su médico de cabecera para que consulte a un especialista o reciba ciertos servicios médicos. En muchas Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO), necesita una referencia médica antes de poder recibir atención médica de cualquier otra persona, excepto de su médico de cabecera. Si no obtiene una referencia médica primero, es posible que el plan no cubra los servicios.
Servicios De Rehabilitación
Servicios de atención médica que ayudan a una persona a conservar, recuperar o mejorar las habilidades y el funcionamiento de la vida diaria que se han perdido o deteriorado debido a una enfermedad, lesión o discapacidad. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, logopedia y rehabilitación psiquiátrica en diversos entornos hospitalarios y ambulatorios.
Cirugía reconstructiva
Cirugía y tratamiento de seguimiento necesarios para corregir o mejorar una parte del cuerpo debido a defectos de nacimiento, accidentes, lesiones o afecciones médicas.
Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC)
Un resumen fácil de leer que le permite hacer comparaciones directas de costos y cobertura entre planes de salud. Puede comparar opciones según el precio, los beneficios y otras características que puedan ser importantes para usted. Recibirá el “Resumen de beneficios y cobertura” (SBC) cuando busque cobertura por su cuenta o mediante su trabajo, renueve o cambie la cobertura o solicite un SBC a la compañía de seguros de salud.
Plan dental independiente
Un tipo de plan dental ofrecido por HealthSource RI que no está incluido en un plan de salud. Puede que le interese si la cobertura médica que elige no incluye servicios dentales o si desea una cobertura dental diferente.
Período de inscripción especial
Un período designado durante el cual los residentes de Rhode Island pueden inscribirse en cobertura fuera del período de inscripción abierta. Las personas y familias califican para un período de inscripción especial si han experimentado un evento que les haya cambiado la vida y que haya afectado su acceso al seguro médico. Para la cobertura del empleador, se puede agregar a los empleados y miembros del hogar elegibles a la cobertura según un evento que los califique. Los empleadores determinan si los empleados (o sus dependientes) califican para un período de inscripción especial.
Área de servicio
Un área geográfica donde un plan de seguro médico acepta miembros si limita la membresía según el lugar de residencia. En el caso de los planes que limitan los médicos y hospitales que puede usar, generalmente también es el área donde puede recibir servicios de rutina (no urgentes). El plan podría cancelar su cobertura si se muda fuera de su área de servicio.
Somos
Un médico especialista que se especializa en un área específica de la medicina o en un grupo específico de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones. Un profesional no médico especialista es un profesional con mayor formación en un área específica de la atención médica.
Atención de enfermería especializada
Servicios de enfermería con licencia en su domicilio o en una residencia de ancianos. Los servicios de atención especializada se ofrecen a través de técnicos y terapeutas en su domicilio o en una residencia de ancianos.
Estimación del costo total (para cobertura de salud)
El monto total que usted podría tener que pagar por la cobertura del plan de salud, que se estima antes de que realmente tenga la cobertura y tenga gastos de salud bajo la misma.
Red por niveles
Una red innovadora o escalonada divide a los hospitales y médicos en grupos, según la información sobre la calidad de su atención y el valor de sus precios. Lo que usted paga depende del nivel del proveedor que consulta. Los pacientes pagan menos por acudir a proveedores de grupos de alto rendimiento y pagan más por consultar a médicos con puntuaciones de calidad o valor más bajas.
Pagador de terceros
Cualquier pagador de servicios de salud que no sea usted. Puede ser una compañía de seguros, una HMO, una PPO o el gobierno federal.
UCR (Usual, Consuetudinario y Razonable)
El monto pagado por un servicio médico en un área geográfica se basa en lo que los proveedores de la zona suelen cobrar por el mismo servicio o uno similar. El monto del UCR a veces se utiliza para determinar el monto permitido.
United Healthcare
Una compañía de seguros de salud que ofrece cobertura de Medicaid.
Cuidado Urgente
Atención por una enfermedad, lesión o condición lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en una sala de emergencias.
Visión o Cobertura de la Visión
La cobertura de la vista es un beneficio de salud que cubre, al menos parcialmente, la atención oftalmológica, como exámenes de la vista y anteojos. Todos los Planes de Salud Calificados (QHP) que se venden en HealthSource RI incluyen cobertura de la vista pediátrica. Sin embargo, los QHP no tienen que incluir cobertura de la vista para adultos. Si la cobertura de la vista para adultos es importante para usted, consulte los detalles de cualquier plan que esté considerando para ver si la incluye.
Si su plan de salud calificado (QHP) no incluye cobertura de la vista para adultos, puede adquirir un plan de la vista independiente. Estos planes no se ofrecen a través del Mercado de Seguros Médicos y no se les pueden aplicar créditos fiscales. Para obtener información sobre los planes de la vista independientes disponibles, comuníquese con el Departamento de Seguros de su estado o con un agente o corredor local.
Escapadas Bienestar
Un programa destinado a mejorar y promover la salud y el bienestar físico que generalmente se ofrece en el lugar de trabajo, aunque los planes de seguro pueden ofrecerlos directamente a sus afiliados. El programa permite a su empleador o plan ofrecerle descuentos en las primas, recompensas en efectivo, membresías de gimnasio y otros incentivos para participar. Algunos ejemplos de programas de bienestar incluyen programas para ayudar a dejar de fumar, programas para el control de la diabetes, programas para bajar de peso y exámenes preventivos de salud.
HealthSource RI lo conecta con seguros médicos y dentales de estas compañías:
