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Glosario de palabras de seguros de salud

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Cobertura asequible

La cobertura del empleador se considerará asequible – ya que se relaciona con el crédito fiscal para la prima – si la participación del empleado en el pago de la prima anual para el plan individual propio de menor precio no es mayor que el 9,56% de los ingresos anuales del grupo familiar. Las personas a las que se les ofrece cobertura patrocinada por el empleador que sea asequible y proporcione un valor mínimo no son elegibles para un crédito fiscal para las primas.


Apelación

Una solicitud para que la aseguradora o el plan de salud revise una decisión o queja nuevamente.


Límite anual

Muchos planes de seguros de salud establecen límites en dólares para los reclamos que pagará la aseguradora a lo largo de un año del plan. La PPACA prohíbe límites anuales para beneficios esenciales para los años-plan que comenzaron después de septiembre 23, 2010.


Monto permitido

El monto máximo en el que se basa el pago para los servicios de atención médica cubiertos. Pueden ser denominados “gasto elegible”, “asignación de pagos” o “tasa negociada”. Si su proveedor cobra más que el monto permitido, usted podrá verse obligado a pagar la diferencia. (Consulte Facturación del saldo).

Medicamentos con nombre registrado

Un medicamento vendido por una compañía farmacéutica bajo un nombre o marca registrada específica que está protegida por una patente. Los medicamentos con nombres registrados pueden ser de venta bajo receta o de venta libre.


Blue Cross & Blue Shield de Rhode Island

Una compañía de seguros de salud local que ofrece cobertura a través de HealthSource RI.


Beneficios

Los artículos o servicios de atención médica cubiertos bajo un plan de seguros de salud. Los beneficios cubiertos y los servicios excluidos están definidos en los documentos de cobertura de los planes de seguros de salud. En Medicaid o CHIP, los beneficios cubiertos y los servicios excluidos están definidos en las normas del programa del Estado.


Año de beneficios

Un año de cobertura de beneficios bajo un plan de seguro de salud individual.. El año de beneficios para los planes individuales y familiares adquiridos dentro o fuera de HealthSource RI comienza el 1 de enero de cada año y termina el 31 de diciembre. Su cobertura finaliza el 31 de diciembre incluso si su cobertura comenzó después del 1 de enero. Todos los cambios de los beneficios o tasas de un plan de seguro de salud se hacen al comienzo del año calendario. La línea cronológica para el seguro del empleador puede tener una programación diferente, según la fecha en que la empresa hizo la compra original de su cobertura de salud.


Blue Cross Dental

Una compañía de seguros de salud local que ofrece cobertura dental a través de HealthSource RI.


Facturación del saldo

Se refiere a las instancias en que un proveedor le factura a usted la diferencia entre el cargo del proveedor y el monto permitido. Por ejemplo, si el cargo del proveedor es 0 y el monto permitido es , el proveedor le puede facturar a usted el saldo de . Un proveedor preferido podría no facturarle a usted el saldo de los servicios cubiertos.

Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA)

Una ley federal que podría permitirle a usted seguir gozando de cobertura de salud después de la finalización de su empleo, si perdiera la cobertura como persona a cargo del empleado cubierto o por otro evento que califique.. Si elige cobertura COBRA, usted paga el 100% de las primas, incluso la parte que estaba a cargo del empleador, más una pequeña tarifa administrativa. También puede optar por inscribirse como individuo en HealthSource RI y podría calificar para recibir asistencia.


Reclamo

Una solicitud de pago que usted o su proveedor de servicios médicos envía a su aseguradora de salud cuando recibe artículos o servicios que usted cree están cubiertos.


Complicaciones de embarazo

Afecciones debidas al embarazo, trabajos de parto y parto que requieren atención médica para evitar daños graves para la salud de la madre o del feto. Las náuseas matutinas y las cesáreas programadas no constituyen complicaciones de embarazo.


Coseguro

Su parte de los costos de un servicio de atención médica cubierto, calculado como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido para el servicio. Usted paga un coseguro más cualquier deducible que deba. Por ejemplo, si el monto permitido del seguro o plan de salud para una visita al consultorio es 0 y usted ya alcanzó su deducible, pago de coseguro del 20% sería . El seguro o plan de salud pagará el resto del monto permitido.


Copago

Su parte de los costos de un servicio de atención médica cubierto, calculado como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido para el servicio. Usted paga un coseguro más cualquier deducible que deba. Por ejemplo, si el monto permitido del seguro o plan de salud para una visita al consultorio es 0 y usted ya alcanzó su deducible, pago de coseguro del 20% sería . El seguro o plan de salud pagará el resto del monto permitido.

Lista/Formulario de medicamentos

Una lista de los medicamentos recetados cubiertos por un plan de medicamentos recetados u otro plan de seguro que ofrezca beneficios para los medicamentos recetados. También se lo denomina Formulario.


Pareja de hecho

Dos personas que viven juntas y comparten una vida doméstica, pero no están casados ni unidos en matrimonio civil. En algunos estados, a las parejas de hecho se les garantizan algunos derechos legales, como visitas en hospitales.


Cobertura de personas a cargo

La cobertura de seguro para los miembros de la familia del titular de la póliza, tales como cónyuges, hijos o parejas.


Cobertura dental

Beneficios que ayudan a pagar el costo de visitas al dentista para servicios básicos o preventivos, como limpieza de dientes, radiografías y empastes. En el mercado, se puede obtener cobertura dental ya sea como parte de un plan médico general o por separado, como un plan dental “independiente”.


Delta Dental

Un proveedor de seguros dentales que ofrece cobertura a través de HealthSource RI.


Equipo Médico Duradero (DME)

Equipos y suministros pedidos por un proveedor de atención médica para uso diario o prolongado. La cobertura de DME puede incluir: equipos de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o tiras para el análisis de sangre para personas diabéticas.


Deducible

El monto que usted debe por servicios cubiertos de atención médica antes de que su plan de seguros de salud comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es de ]
,000, el plan no pagará nada hasta que usted haya cancelado ]
,000 de servicios cubiertos. Algunos planes pagan ciertos servicios de atención de salud antes de que usted haya cancelado su deducible.

Executive Office of Health and Human Services (Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos)

En virtud de la ley estatal, la Executive Office of Health and Human Services (EOHHS) funciona como la “agencia principal del poder ejecutivo del gobierno estatal” responsable de administrar los siguientes departamentos: Salud (DOH); Servicios Humanos (DHS); Niñez, Juventud y Familias (DCYF); y Atención de Salud Conductual, Discapacidades y Hospitales de Desarrollo (DBDDH).

La EOHHS está designada por la ley estatal como la única agencia estatal de Medicaid y, como tal, administra el programa de atención médica más importante del estado financiado con fondos públicos. RI Medicaid, como se conoce el programa, proporciona una cobertura de salud a adultos sin seguro, familias con hijos, personas mayores y personas con discapacidades y necesidades especiales que tienen bajos ingresos y que de otra manera no podrían pagar por los servicios y el apoyo que necesitan para tener una vida saludable, segura e independiente.

Visite www.eohhs.ri.gov para obtener más información.


Plan de Organización Proveedora Exclusiva (EPO)

Un plan de atención gestionada donde los servicios son cubiertos solo si usted va a doctores, especialistas u hospitales que están en la red del plan (excepto en una emergencia).


Beneficios Esenciales de Salud

La Ley de Cuidado de Salud Asequible requiere que los planes de salud de HealthSource RI ofrezcan un paquete general de artículos y servicios conocido como beneficios esenciales de salud. Los beneficios esenciales de salud deben incluir artículos y servicios que, al menos, estén dentro de las siguientes 10 categorías: servicios para pacientes ambulatorios; servicios de emergencias; hospitalización; maternidad y cuidado neonatal; servicios de salud mental y desórdenes por consumo de substancias, con inclusión de tratamiento de salud conductual; medicamentos recetados; servicios y dispositivos para rehabilitación y habilitación; servicios de laboratorio; servicios preventivos y de bienestar y gestión de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, incluso atención oral y oftalmológica.


Servicios excluidos

Servicios de atención de la salud que su aseguradora o plan de salud no paga ni cubre.


Servicios de emergencia

Evaluación de una afección médica de urgencia y un tratamiento para evitar que empeore la afección..


Atención en sala de emergencia

Los servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.


Transporte médico de urgencia

Servicios de ambulancia para una afección médica de urgencia.


Afección médica de urgencia

Una enfermedad, lesión, síntoma o afección demasiado grave como para que una persona razonable busque asistencia de inmediato a fin de evitar daños graves.

Formulario / Lista de medicamentos

Una lista de los medicamentos recetados que un plan de salud cubre y que está organizada en niveles o categorías de precios.

Medicamentos genéricos

Un medicamento recetado que tiene la misma fórmula de ingredientes activos que un medicamento con nombre registrado. Los medicamentos genéricos cuestan, por lo general, menos que los medicamentos con nombre registrado. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) califica a estos medicamentos con el mismo nivel de seguridad y efectividad que el de los medicamentos con nombres registrados.


Guardian

Proveedor de seguros dentales


Queja

Una reclamación que usted comunica a su aseguradora o plan de salud.

Método híbrido de deducible familiar

Todos los deducibles pagados se toman en cuenta para el monto deducible familiar, pero un individuo nunca pagará más que su deducible individual.


Plan de Salud de Deducible Elevado (HDHP)

Un plan que tiene deducibles más elevados que los planes de seguros tradicionales. Los planes de salud de deducibles elevados (HDHP) pueden combinarse con una cuenta de ahorro para salud o con un acuerdo de reembolso de salud para que usted pueda pagar gastos médicos de bolsillo calificados sobre una base previa a impuestos.


Cuenta de ahorro para salud (HSA)

Un plan que califica para Cuentas de ahorro para salud le permite depositar en una cuenta por separado libre de impuestos, la cual puede utilizarse para gastos de atención médica como deducibles y copagos. Los fondos depositados en la cuenta no están sujetos al impuesto federal a los ingresos en el momento del depósito. Los fondos se deben usar para pagar gastos médicos calificados, tales como deducibles y copagos. A diferencia de una Cuenta Flexible de Gastos (FSA), los fondos pasan de año en año si no los gasta.


Niveles / Categorías de Metal de Planes de Salud

Los planes adquiridos a través de HealthSource RI se dividen principalmente en 3 categorías de planes de salud – Bronce, Plata y Oro – de acuerdo con el porcentaje que el plan paga del costo general promedio de brindar beneficios de salud esenciales a los miembros.

La categoría de plan que usted elija afectará el monto total que es probable que usted gaste en sus beneficios de salud durante el año. Los porcentajes que los planes gastarán, en promedio, son 60% (Bronce), 70% (Plata), 80% (Oro), y 90% (Platino). Esto no es lo mismo que coseguro, en el que usted paga un porcentaje específico del costo de un servicio específico.


Hospitalización

Cuidado en un hospital que requiere su admisión como paciente internado y generalmente requiere una internación durante la noche. Una internación durante la noche para observación podría considerarse atención ambulatoria.


Atención ambulatoria en hospital

Atención en un hospital que generalmente no requiere de una hospitalización durante la noche.


Servicios para enfermos terminales

Servicios para proporcionar comodidad y apoyo a personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y a sus familias.


Atención médica en el hogar

Los servicios de cuidado de la salud que recibe una persona en su hogar.


Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)

Un tipo de plan de seguros de salud que generalmente limita la cobertura a la atención de los médicos que trabajan para la HMO o son contratados por ella. Por lo general, no cubrirá atención fuera de la red excepto en una emergencia. Una HMO podrá requerirle que usted viva o trabaje dentro de su área de servicio para ser elegible para la cobertura. Las HMO con frecuencia proporcionan atención integrada y se enfocan en la prevención y el bienestar.


Seguro de salud

Un contrato que requiere que su aseguradora de salud pague una parte de los costos de servicios de cuidado de la salud, o los costos totales, a cambio de una prima.


Servicios de habilitación

Servicios de cuidado de salud que ayudan a una persona a desarrollar destrezas y a funcionar en la vida diaria. Entre los ejemplos se puede mencionar la terapia para un niño que no camina o habla a la edad prevista. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, patología del habla-lenguaje y otros servicios para personas con discapacidades en una variedad de alternativas como pacientes internados o ambulatorios.

Atención de paciente internado

Atención de salud que recibe cuando usted es admitido en una instalación de atención médica, como un hospital o sede de cuidados especiales.


Servicios dentro de la red

Servicios que son provistos por médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que tienen un contrato con una aseguradora. Estos servicios son provistos a tarifas negociadas que, típicamente, son menores que las que un individuo pagaría por su cuenta.


Copago dentro de la red

Un monto fijo (por ejemplo, ) que usted paga por servicios de atención médica cubiertos a los proveedores que han hecho contratos con su seguro o plan de salud. Los copagos dentro de la red generalmente son inferiores a los copagos fuera de la red.


Coseguro dentro de la red

El porcentaje (por ejemplo, 20%) que usted paga por servicios de atención médica cubiertos a los proveedores que han hecho contratos con su seguro o plan de salud. El coseguro dentro de la red generalmente es inferior que el coseguro fuera de la red.

Valor mínimo

Un plan de salud cumple con este estándar si está diseñado para pagar al menos el 60% del costo total de los servicios médicos para una población estándar y si sus beneficios incluyen cobertura substancial de servicios médicos y de hospital para pacientes internados. Las personas a las que se les ofrece cobertura patrocinada por el empleador que sea asequible y proporcione un valor mínimo no son elegibles para un crédito fiscal para las primas.


Cobertura esencial mínima (MEC)

El tipo de cobertura que una persona debe tener para cumplir con el requisito de responsabilidad individual conforme a la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Esto incluye políticas de mercado individuales, cobertura basada en el trabajo, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y ciertas otras coberturas.


Médicamente necesario

Servicios o suministros de atención médica necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, dolencia o sus síntomas –y que cumplen con estándares de medicina aceptados.


Medicaid/Asistencia médica

Un programa de seguros de salud federal-estatal conjunto que es ejecutado a nivel del estado y cubre a ciertas personas con bajos ingresos (especialmente niños y mujeres embarazadas) y a personas discapacitadas.


Monto máximo de pagos de bolsillo

El dinero que gasta cada año en su atención médica (excluyendo la prima mensual) no puede superar el costo máximo de bolsillo de su plan de seguro de salud. Una vez que alcance su monto máximo, usted estará protegido de los costos adicionales, como los pagos y los coseguros.


Atención gestionada

Una manera organizada de gestionar los costos, uso y calidad del sistema de atención médica. Los principales tipos de planes de atención gestionada son las organizaciones de mantenimiento de salud (HMO), los planes de punto de servicio (POS) y las organizaciones de proveedores preferidos (PPO).


MAGI – Modified Adjusted Gross Income.

The figure used to determine whether you’re eligible for premium tax credits and other savings for HealthSource RI health insurance plans and for Medicaid.

MAGI is your adjusted gross income (AGI) plus these, if any: untaxed foreign income, non-taxable Social Security benefits, and tax-exempt interest.

For many people, MAGI is identical or very close to their adjusted gross income. MAGI doesn’t include Supplemental Security Income (SSI). MAGI does not appear as a line on your tax return.

Neighborhood Health Plan

Una compañía de seguros de salud local que ofrece cobertura a través de HealthSource RI.


Proveedores no preferidos

Un proveedor que no tiene un contrato con su aseguradora o plan de salud para proporcionarle servicios a usted. Pagará más por consultar a un proveedor no preferido. Revise su póliza para verificar si puede consultar a todos los proveedores que han hecho contratos con su aseguradora o plan de salud, o si su seguro o plan de salud tiene una red con “niveles” que requiere que usted pague un extra para consultar a ciertos proveedores.


Red

Las instalaciones, los proveedores y los distribuidores con los que el plan o la aseguradora de salud tienen contrato para proporcionar servicios de cuidado de la salud.

Máximo / Límite de bolsillo

Lo máximo que usted paga durante un período de la póliza (generalmente un año) antes de que su aseguradora o plan comience a pagar el 100% del monto permitido. Este límite nunca incluye su prima, ni sus cargos de facturación de saldo, ni la atención médica que su aseguradora o plan de salud no cubre. Algunas aseguradoras o planes de salud no toman en cuenta todos sus copagos, deducibles, coseguros, pagos fuera de la red u otros gastos para determinar este límite.


Estimación de Pago de bolsillo

Una estimación del monto que usted podría tener que pagar de su bolsillo por costos de atención médica o medicamentos recetados. La estimación se hace antes de que su plan de salud haya procesado un reclamo por ese servicio.


Costos de bolsillo

Sus gastos por atención médica que no son reembolsados por la aseguradora. Los costos de bolsillo incluyen los deducibles, el coseguro y los copagos por servicios cubiertos más todos los costos de los servicios que no son cubiertos.


Período de Inscripción Abierta

Un período designado durante el cual los clientes pueden inscribirse o renovar su seguro de salud. Para los individuos y las familias, el período de inscripción abierta tiene lugar una vez por año. Para el seguro a través del empleador, el período de inscripción abierta tiene lugar antes de la fecha de renovación o de la fecha de inicio de la cobertura. Los empleados elegibles pueden seleccionar planes, o hacer cambios en su inscripción (en el caso de los empleados que renuevan). Los cambios incluyen: inscripción en una nueva cobertura, cambio de planes, cambio de la cobertura del plan (inscribir o cancelar la inscripción de personas a cargo), inscripción en un plan dental y otros cambios.


Límite de gastos de bolsillo

Lo máximo que usted paga durante un período de la póliza (generalmente un año) antes de que su aseguradora o plan comience a pagar el 100% del monto permitido. Este límite nunca incluye su prima, ni sus cargos de facturación de saldo, ni la atención médica que su aseguradora o plan de salud no cubre. Algunas aseguradoras o planes de salud no toman en cuenta todos sus copagos, deducibles, coseguros, pagos fuera de la red u otros gastos para determinar este límite.


Copago fuera de la red

Un monto fijo (por ejemplo, ) que usted paga por servicios de atención médica cubiertos a los proveedores que han hecho contratos con su seguro o plan de salud. Los copagos fuera de la red generalmente son superiores a los copagos dentro de la red.


Coseguro fuera de la red

El porcentaje (por ejemplo, 40%) que usted paga por servicios de atención médica cubiertos a los proveedores que no han hecho contratos con su seguro o plan de salud. El coseguro fuera de la red generalmente le costará más que el coseguro dentro de la red.

Autorización previa

Aprobación de un plan de salud que puede requerirse antes de que usted obtenga un servicio o una receta para que el servicio o la receta tenga cobertura de su plan.


Proveedor de atención primaria (PCP)

Un médico (M.D.: Médico, o D.O.: Médico osteópata), enfermero practicante, enfermero clínico especialista o médico asistente, según lo autorice la legislación estatal, que proporcione, coordine o ayude a un paciente a acceder a una gama de servicios de atención médica.


Atención primaria

Servicios de salud que cubren una gama de prevención, bienestar y tratamientos para enfermedades comunes. Entre los proveedores de atención primaria se incluyen médicos, enfermeros, enfermeros practicantes y asistentes de médicos. A menudo mantienen relaciones a largo plazo con usted y le aconsejan y tratan sobre una gama de problemas relacionados con la salud. También pueden coordinar su atención con especialistas.


Servicios preventivos

La atención médica de rutina que incluye exámenes, chequeos y consejos a los pacientes para prevenir dolencias, enfermedades u otros problemas de salud. Los servicios preventivos se le suministrarán sin cargo.


Proveedor

Un médico (M.D.: Médico, o D.O.: Médico osteópata), profesional de atención de la salud, o centro de atención médica licenciado, certificado o acreditado de acuerdo a la legislación del estado.


Proveedor de atención primaria

Un médico (M.D.: Médico, o D.O.: Médico osteópata), enfermero practicante, enfermero clínico especialista o médico asistente, según lo autorice la legislación estatal, que proporcione, coordine o ayude a un paciente a acceder a una gama de servicios de atención médica.


Médico de atención primaria

Un médico (M.D.: Médico, o D.O.: Médico osteópata) que proporcione directamente o coordine una gama de servicios de atención médica para un paciente.


Medicamentos de venta con receta

Fármacos y medicamentos que, de acuerdo con la ley, requieren una receta.


Cobertura de medicamentos de venta con receta

El plan o seguro de salud que ayuda a pagar los medicamentos de venta con receta.


Prima

El monto que debe pagar por el plan o seguro de salud. Usted y/o su empleador, por lo general, lo pagan mensual, trimestral o anualmente.


Organización de proveedores preferidos (PPO)

Una red de proveedores de atención médica con la que una aseguradora de salud ha negociado contratos para que su población de asegurados reciba servicios médicos a precios rebajados. Las decisiones de atención médica generalmente corresponden al paciente, ya que es el paciente quien selecciona los proveedores y determina su propia necesidad de los servicios. Los pacientes tienen incentivos financieros para seleccionar a proveedores dentro de la red de la PPO.


Proveedor preferido

Un proveedor que tiene un contrato con su aseguradora o plan de salud para proporcionarle servicios con descuento a usted. Revise su póliza para ver si puede consultar a todos los proveedores preferidos o si su seguro o plan de salud tiene una red con distintos niveles que requiere que usted haga pagos extra para consultar a algunos proveedores. Su seguro o plan de salud puede tener proveedores preferidos que también sean proveedores “participantes”. Los proveedores participantes también hacen contratos con su aseguradora o plan de salud, pero el descuento puede no ser tan grande y usted podría tener que pagar más.


Autorización previa

La decisión de su aseguradora o plan de salud que determina si un servicio de atención médica, un plan de tratamiento, un medicamento recetado o equipo médico duradero, es médicamente necesario. También se lo denomina autorización previa, aprobación previa o certificación previa. Su aseguradora o plan de salud puede requerir la autorización previa de ciertos servicios antes de que usted los reciba, excepto que se trate de una emergencia. La autorización previa no es una garantía de que su aseguradora o plan de salud cubrirán el costo.


Plan

Un beneficio que su empleador, sindicato u otro grupo patrocinador le provee a usted, para pagar sus servicios de atención médica.


Servicios médicos

Servicios de atención médica que un médico diplomado (M.D.: Médico, o D.O.: Médico osteópata) proporciona o coordina.

Plan calificado de salud

De acuerdo con la Ley de Cuidado de Salud Asequible, un plan de seguro que esté certificado por HealthSource RI proporciona beneficios esenciales de salud, respeta límites establecidos de costos compartidos (como montos de deducibles, copagos y pagos de bolsillo máximos) y cumple otros requisitos.

Rhode Island Department of Human Services (Departamento de Servicios Humanos de Rhode Island)

El Departamento de Servicios Humanos ofrece una amplia gama de programas, servicios y beneficios para los residentes de Rhode Island. El apoyo económico incluye lo siguiente: Programa Asistencial de Nutrición Suplementaria (SNAP); elegibilidad para Medicaid; RIWorks; Programa de Asistencia para el Cuidado de Niños (CCAP); asistencia a largo plazo; Programa de Asistencia para Energía para Hogares con Bajos Ingresos (LIHEAP) y Programa de Asistencia ante los Efectos Adversos del Clima (WAP); asistencia pública general; y subvenciones federales en bloque para servicios sociales y comunitarios. La Office of Child Support Services (Oficina de Servicios de Manutención de Menores) establece la paternidad, localiza a los padres y crea, cambia y hace cumplir los pedidos de manutención de menores. La Office of Rehabilitation Services (Oficina de Servicios de Rehabilitación) administra la rehabilitación vocacional, la determinación de discapacidad y los servicios para las personas ciegas y con problemas visuales.
Visite www.dhs.ri.gov para obtener más información.


Derivación

Una orden escrita de su médico de atención primaria para que usted consulte a un especialista o reciba ciertos servicios médicos. En muchas Organizaciones de mantenimiento de salud (HMO), usted deberá obtener una derivación antes de recibir atención médica de otros profesionales que no sean su médico de atención primaria. Si usted no obtiene una derivación primero, el plan podrá negarse a pagar los servicios.


Servicios de rehabilitación

Servicios de atención médica que ayudan a una persona a conservar, recuperar o mejorar sus destrezas y funcionamiento para la vida cotidiana, luego de que se hubieran deteriorado o perdido por enfermedad, lesión o discapacidad de esa persona. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, patología del habla-lenguaje y servicios de rehabilitación psiquiátrica en una variedad de alternativas como pacientes internados o ambulatorios.


Cirugía reconstructiva

Cirugía y tratamientos posteriores requeridos para corregir o mejorar una parte del cuerpo debido a defectos de nacimiento, accidentes, lesiones o afecciones médicas.

Resumen de beneficios y cobertura (SBC)

Un resumen de fácil lectura que le permite hacer comparaciones directas de los costos y coberturas de los distintos planes de salud. Puede comparar las opciones con base en el precio, beneficios y otras características que pueden ser importantes para usted. Recibirá el “Resumen de beneficios y cobertura” (SBC) cuando consulte a los proveedores por su cuenta o a través de su trabajo, cuando renueve o cambie de cobertura, o podrá solicitar un SBC a la compañía aseguradora de salud.


Plan dental independiente

Un tipo de plan dental ofrecido a través de HealthSource RI que no está incluido como parte de un plan de salud. Usted podría optar por esto si la cobertura de salud que eligió no incluye plan dental o si usted quiere una cobertura dental diferente.


Período especiales de inscripción

Un período determinado durante el cual los residentes de Rhode Island se pueden inscribir en cobertura, fuera de la inscripción abierta. Los individuos y las familias calificarán para un período de inscripción especial si han experimentado un evento que cambió sus vidas y que afecta su acceso al seguro de salud. Para cobertura a través del empleador, los empleados elegibles y los miembros del grupo familiar elegibles podrán agregarse a la cobertura con base en un evento que califique. Los empleadores determinarán si los empleados (o las personas a su cargo) califican para un período especial de inscripción.


Área de servicio

Un área geográfica en la que el plan de seguro de salud acepta a los miembros si limita la membresía en base al lugar de residencia de las personas. Para los planes que limitan qué médicos y hospitales usted puede usar, también es generalmente el área donde usted puede obtener servicios de rutina (que no sean de emergencias). El plan puede suspender su cobertura si usted se muda fuera del área de servicios del plan.


Especialista

Un especialista médico que se enfoca en un área específica de la medicina o en un grupo específico de pacientes para diagnosticar, gestionar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones. Un especialista no médico es un proveedor que tiene más capacitación en un área específica de atención médica.


Atención de enfermería especializada

Servicios de enfermeros licenciados en su propio hogar o en una clínica. Los servicios de cuidados especializados son provistos por técnicos y terapeutas en su propio hogar o en una clínica.

Estimación de costo total (para cobertura de salud)

El monto total que podría tener que pagar para cobertura en el plan de salud, que se estima antes de que usted obtenga la cobertura e incurra en gastos de salud bajo la cobertura.


Red por niveles

Una red innovadora o por niveles divide a los hospitales y médicos en grupos, de acuerdo a la información sobre la calidad de su atención y el valor de sus precios. Lo que usted paga se basa en el nivel del proveedor que usted consulta. Los pacientes pagan menos para consultar a proveedores en grupos de alto rendimiento y pagan más para consultar a médicos con puntuaciones de calidad o valor menores.


Tercero pagador

Cualquier persona que paga los servicios de cuidado de la salud que no es usted. Puede ser una empresa aseguradora, una HMO, una PPO o el gobierno federal.

UCR (Usual, Habitual, Razonable)

El monto pagado por un servicio médico en un área geográfica basado en lo que los proveedores de esa área generalmente cobran por el mismo (o similar) servicio médico. El monto UCR a veces se utiliza para determinar el monto permitido.


United Healthcare

Una compañía aseguradora de salud que ofrece cobertura por Medicaid.


Atención urgente

Atención de una enfermedad, lesión o afección suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención inmediatamente, pero no tan grave como para requerir atención en la sala de emergencias.

Visión o Cobertura de visión

La cobertura de visión es un beneficio que, al menos, cubre parcialmente la atención oftalmológica, como exámenes oftalmológicos y anteojos. Todos los Planes de salud calificados (QHP) vendidos a través de HealthSource RI incluyen cobertura de visión pediátrica. Sin embargo, los QHP¨no tienen que incluir cobertura de visión adulta. Si para usted es importante tener cobertura de visión adulta, verifique los detalles de cualquier plan que esté considerando para ver si está incluida.

Si su QHP no incluye cobertura de visión adulta, usted puede comprar un plan de visión “independiente”. Los planes de visión independientes no se ofrecen a través del Mercado, y los créditos fiscales no pueden ser aplicados a ellos. Infórmese sobre los planes de visión independientes disponibles, consultando al Departamento de Seguros de su estado, o a un agente o corredor locales.

Programas de bienestar

Un programa previsto para mejorar y promover la salud y la condición física que, generalmente, se ofrece a través del lugar de trabajo, aunque los planes de seguros los pueden ofrecer directamente a sus clientes.. El programa le permite a su empleador o plan ofrecerle a usted descuentos en la prima, recompensas en efectivo, membresías en gimnasios y otros incentivos para participar. Algunos ejemplos de programas de bienestar incluyen programas para ayudarlo a dejar de fumar, programas de gestión de diabetes, programas de reducción de peso y exámenes preventivos de salud.

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